משום ילד לא תישלל הגישה לשירותי בריאות?

"[...] משום ילד לא תישלל הגישה לשירותי טיפול ובריאות"..?

ר' הוא בן לאם חד-הורית, מהגרת עבודה מאוקראינה. הוא בן 16 ולומד בכיתה י' בבית ספר תיכון במרכז הארץ. כמו רבים מבני גילו, ר' משלים הכנסה במלצרות, ובימים אלה מתחיל להתכונן לבחינת הבגרות הראשונה שלו. לאחרונה החל להתלונן על כאבי ראש ועייפות מוגברת במהלך היום, שהדאיגו את מחנכת הכיתה שלו. בבירור שערכה היא גילתה לתדהמתה כי למרות שר' מתגורר בישראל משנת חייו הראשונה, אין לו, ומעולם לא היה לו, ביטוח רפואי, ולפיכך הטיפולים הרפואיים היחידים שלהם הוא זכאי הם טיפולי חירום.

 

ר' אינו לבד. מתוך כשמונת אלפים ילדים שאינם תושבים ושחיים בישראל כיום, ההערכות הן כי למעלה ממחציתם, כ-5000 ילדים, אינם מבוטחים כלל בביטוח בריאות ועל כן אינם זכאים לכל טיפול רפואי, למעט במצבי חירום ורק לאחר שחלה התדרדרות מסוכנת במצבם. להלן נסקור את סוגיית הנגישות לשירותי בריאות בקרב ילדים חסרי מעמד בישראל, ננסה להבין כיצד קורה שילדים כמו ר' חיים בקרבנו ללא נגישות לשירותי בריאות, ונציע דרכים לתיקון המצב הקיים.

 

אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד והחלתה בישראל

 בנובמבר 1989 נחתמה בעצרת האו"ם האמנה בדבר זכויות הילד. אמנה זו מבקשת לתת ביטוי להסכמה הרווחת בעולם, כי "בשל אי בגרותו הפיזית והנפשית, זקוק הילד לביטחונות והשגחה מיוחדים". אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד מכירה בכך שההגנה על זכויותיהם של ילדים ראויה לתשומת לב מיוחדת, וקובעת כי המדינות החתומות עליה "יכבדו ויבטיחו את הזכויות המפורטות באמנה זו לכל ילד שבתחום שיפוטן, ללא הפליה משום סוג שהוא, ללא קשר עם גזע, צבע, מין, שפה, דת, השקפה פוליטית או אחרת, מוצא לאומי, אתני, או חברתי, רכוש, נכות, לידה או מעמד אחר, בין אם של הילד ובין אם של הוריו או אפוטרופסו החוקי" (סעיף 2.1 לאמנה). סעיף 24.1 לאמנה קובע מפורשות את זכותו של כל ילד, יהא מעמדו אשר יהא, "ליהנות מבריאות ברמה הגבוהה ביותר הניתנת להשגה ולאמצעים לטיפול במחלות ושיקום הבריאות".

 

מדינת ישראל אישררה את אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד בשנת 1991. כצעד חשוב ומשמעותי ליישום האמנה בישראל, ומתוך כוונה לקדם את הזכות לבריאות בקרב אוכלוסיית הילדים חסרי המעמד שבתוכה, נכנס לתוקפו בשנת 2001 הסדר של משרד הבריאות עם קופ"ח "מאוחדת". הסדר מנהלי זה שעון על דמי ביטוח שמשלמים הורי הילד המבוטח ועל תקציב תואם (matching) של משרד הבריאות, והוא אמור לספק מסגרת שתבטיח, שילדים שנמצאים בישראל יזכו לשירותי בריאות זהים לאלה שמקבלים ילדים המבוטחים תחת [חוק] ביטוח בריאות ממלכתי, ללא קשר ל"חוקיות" שהותם בישראל (סעיף 1.4 להסדר). והנה, בחלוף 14 שנים מהחלתו, ההערכות מדברות על כארבעים אחוזים בלבד של ילדים חסרי מעמד אשר מבוטחים במסגרת ההסדר של קופ"ח "מאוחדת". מהו המקור לפער בין ההבטחה הגלומה בהסדר לבין מימושה בפועל?

 

הוולונטריות של ההסדר ועלותו

פ' נולד בישראל, למשפחה במצב סוציאלי קשה. כבר בימי חייו הראשונים זוהה אצלו איחור התפתחותי משמעותי, והוא סובל משיתוק מוחין ומאפילפסיה. להוריו היה ברור כי הוא זקוק למעקב רציף במכון להתפתחות הילד ולתרופות, ועל כן ביטחו אותו בביטוח הבריאות של "מאוחדת". אולם  הם נאלצו לבטלו עקב מצבם הכלכלי.  הם גם אינם מסוגלים לשלם עבור הטיפול רפואי שלו זקוק פ', וגם לא בעבור התרופות שעליו ליטול באופן יומיומי.

 

אחד מהחסמים המשמעותיים שעומדים בפני החלה מלאה של ההסדר עם קופ"ח "מאוחדת" על כלל הילדים חסרי המעמד בישראל, הוא העובדה כי מדובר בהסדר וולונטרי, שמטיל את מלוא האחריות, הן על ההצטרפות והן על תשלום דמי הביטוח החודשיים, על הורי הקטינים. זאת, בניגוד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמקנה לילדים תושבי ישראל זכאות לשירותי בריאות במנותק מחובת תשלום ורישום על ידי הוריהם.

 

הטלת האחריות על הורי הילד חסר המעמד והפיכת הביטוח למותנה ברצונם הופכת לבעייתית עוד יותר, עת נותנים את הדעת לעובדה כי רצונותיהם וכוונותיהם הטובות של הורים רבים עשויות להתנפץ אל מול קיר המציאות הקשה של חייהם בישראל. ההסדר עם קופ"ח "מאוחדת" מותנה בתשלום גבוה – כמאתיים ש"ח מדי חודש עבור ילד יחיד, וכמעט 400 ש"ח לשני ילדים ויותר, ואין כיום מנגנון פטור או הנחה עבור הורים חסרי אמצעים. במקרה של אוכלוסיית חסרי המעמד בארץ, ביניהם משפחות חד-הוריות רבות, דרישת תשלום כזו הופכת לכמעט בלתי אפשרית. אנשים אלו חיים בדוחק ומתקשים להתפרנס בכבוד, ולעיתים רבות אף משוללים היתרי עבודה כחוק, מה שמציב את דמי הביטוח כמעמסה כלכלית נוספת על גבם, שבמרבית המקרים אינם יכולים לעמוד בה, אפילו אם ירצו בכך.

 

ילדים שלא נולדו בישראל

א', בן 18, הגיע לישראל ב-2007 מדרום סודאן, לאחר שחצה יחד עם משפחתו את הגבול עם מצרים. א' סובל מאי ספיקת כליות וזקוק לדיאליזה. חרף מחלתו, משפחתו לא ביטחה אותו בביטוח בריאות עקב העלות הגבוהה. אולם גם אם א' היה משלם את דמי הביטוח החל מהיום, היה עליו להמתין לטיפול דיאליזה עד תום תקופת האכשרה.

 

דוח מבקר המדינה ממאי 2013 בדבר הטיפול בקטינים חסרי מעמד בארץ קבע כי "הממשלה לא קבעה מדיניות ברורה בכל הנוגע לטיפול בקטינים חסרי מעמד אזרחי... אשר אין אפשרות להשיבם בשלב זה לארצות מוצאם או לארצות אחרות". המקרה של א' עשוי להדגים זאת. ילדים אשר לא נולדו בארץ ומבקשים להיכלל בהסדר עם "מאוחדת" נדרשים לחכות שישה חודשים ממועד ההרשמה לביטוח ועד החלתו ("תקופת אכשרה"), כאשר בחודשים הללו הם נותרים ללא כל כיסוי ביטוחי, אפילו אם הם זקוקים לטיפולים החיוניים לייצוב מצבם. זאת ועוד, ההסדר קובע כי במקרים של ילדים שלא נולדו בארץ, הביטוח אינו מכסה מצב רפואי הקודם לכניסה לישראל. שני התנאים הללו פוגעים במיוחד בילדי פליטים ומבקשי מקלט, שהגיעו לארץ עם הוריהם שנמלטו ממדינות מוצאם עקב רדיפת השלטון.

 

חריגים להסדר

מ' היא מהגרת עבודה מהפיליפינים, שנישאה בארץ לאזרח ישראלי. לזוג נולדו שלושה ילדים, שהם כיום בני חמש, שלוש ושנה. מ' ובעלה אינם עובדים ועל כן אין באפשרותם לממן את שירותיו של עורך דין שיסייע להם בתהליך השגת מעמד חוקי בארץ לילדיהם. כך, נותרים שלושת הילדים משוללים גישה לשירותי וטיפולי בריאות.

על אף שההסדר עם "מאוחדת" אמור לספק נגישות לשירותי בריאות לכלל הילדים חסרי המעמד בשטחה של ישראל – "ללא קשר עם גזע, צבע [...] מוצא לאומי, אתני, או חברתי [...] בין אם של הילד ובין אם של הוריו או אפוטרופסו החוקי" – הרי שבפועל מוחרגים מההסדר ילדים פלסטינים החיים בישראל, קטינים השוהים בגפם, ואף ילדים שנולדו לזוג "מעורב", שבו האב ישראלי והאם זרה. באופן עקרוני, ילדים אלה יכולים לזכות במעמד חוקי בארץ מתוקף אזרחותו של האב. ואולם על מנת להשיג מעמד זה עליהם לעבור תהליך ארוך ויקר, עד שתוכח אבהותו של האב באמצעות בדיקת רקמות. בתקופת ההמתנה עד לקבלת המעמד המיוחל נותרים הילדים ללא כל כיסוי ביטוחי. 

 

חלופות להסדר / הצעות לתיקון המצב

נראה אפוא כי על אף הכוונות הטובות, הרי שלנוכח ההתניות והסייגים השונים שכלולים בהסדר עם קופ"ח "מאוחדת" נוצרים מתחים בינו לבין רוח האמנה בדבר זכויות הילד. למעשה, ההסדר מטיל על ילדים חסרי מעמד את ההשלכות של בחירותיהם של הוריהם ומוביל לכך, שעל תנאי חייהם הקשים, נוספת גם מכשלה בדמות היעדר נגישות הולמת לשירותי הבריאות הקיימים בישראל.

 

על פי אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד, על המדינות החברות לנקוט אמצעים "עד מירב המידה הניתנת על פי המשאבים שברשותן" למימוש הזכויות המוכרות בה. בקרב רבים רווחת ההנחה, כי מניעת שירותי בריאות לילדים שאינם תושבים היא עניין כלכלי גרידא. למעשה, הגבלת הנגישות של ילדים חסרי מעמד לשירותי בריאות מובילה בסופו של דבר להוצאות גבוהות יותר של מערכת הבריאות בישראל. זאת, משום שהעדר שירותי בריאות בסיסיים לילדים מוביל לעיתים להתדרדרות במצבם הרפואי ולהגעה למצבי חירום המחייבים אשפוזים ממושכים וטיפולים מסובכים. ברוב המקרים המדינה היא זו שנאלצת לשלם עבור אישפוזים וטיפולים אלה.

 

ברור אם כן כי החלופה – שלכל הילדים חסרי המעמד יהיה ביטוח רפואי – היא ראויה ואף בריאה יותר, הן לילדים הללו והן למשק הישראלי. כיצד אם כן אפשר להבטיח ש"משום ילד לא תישלל הגישה לטיפול רפואי" ללא קשר למעמדו החוקי, להחלטותיו של הוריו, או ליכולתם הכלכלית?

 

בימים אלו מסתיים הסכם ההתקשרות עם קופ"ח "מאוחדת", ומשרד הבריאות עמל על ניסוחו של מכרז משופר, שאמור לתת מענים לחסמים ולבעיות שהוצגו לעיל. זהו זמן טוב לבחון ולשקול החלה של חלופה נוספת, מוצלחת יותר מכל תיקון כזה או אחר להסדר. חלופה זו היא החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי במלואו על כל הילדים השוהים בישראל, ללא קשר למעמדם החוקי של הוריהם וללא הפליה לעומת ילדים תושבי המדינה ואזרחיה. צעד ראוי שכזה אף אינו מחייב תיקון בחקיקה הקיימת, לאור קיומו של סעיף 56(א)(1)(ד) בחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1994. סעיף זה קובע מפורשות כי "שר הבריאות רשאי לקבוע הסדרים מיוחדים בדבר רישום בקופת החולים ודרך מתן שירותי בריאות למי שנמצא בישראל ואינו מבוטח לפי חוק זה בהיקף ובתנאים שיקבע". נראה כי בשלה השעה לצעד זה, שיגשר על  הפערים בתחום הבריאות, בין החזון של האמנה לזכויות הילד לבין המציאות בישראל כיום.

 

כתבה: ד"ר זואי גוטצייט, רכזת פרויקטים במחלקת מהגרים וחסרי מעמד, רופאים לזכויות אדם.